香港立法會 涂謹申議員

Hong Kong Legislative Councilor Hon. James To Kun-Sun

立法會十七題:處理醫療事故的方法和程序

以下為今日(十一月五日)在立法會會議上涂謹申議員的提問和食物及衞生局局長高永文的書面答覆:問題:  本年九月,將軍澳醫院和靈實醫院分別發生醫護人員把餵食喉管錯誤插入病人肺部及注射過量藥物入病人體內的醫療事故,有關病人其後死亡。本人亦收到病人家屬就醫療事故求助,他們懷疑有醫護人員因疏忽而導致誤診,甚至有病人因而過身。該等家屬表示,公立醫院接二連三發生醫療事故令他們對公營醫療服務的質素感到憂心,而他們在追究醫療過失過程中因遇到重重障礙而放棄追究,令他們的權益受損並對公營醫療體制失去信心。就此,政府可否告知本會是否知悉:(一)過往五年,公立醫院每年分別發生多少宗嚴重醫療事故及嚴重不幸事故,並以醫院名稱和須通報衞生署的嚴重醫療事故類別列出分項數字;該等事故當中分別有多少宗涉及護理人員及醫生出錯;(二)醫院管理局(醫管局)有否評估推行病人安全巡視計劃和採用二維條碼和射頻鑑辨技術對減少醫療事故的成效;如有評估,結果為何;(三)鑑於醫管局人員曾在二○○九年十一月向立法會的相關委員會表示,將會成立中央紀律委員會就嚴重醫療事故向聯網總監建議紀律處分,以及成立中央機制以覆核個案,有關工作目前的安排和進展為何;(四)醫管局對證實犯錯的醫護人員施加哪些類別的紀律處分;過往五年,醫管局每年作出各種紀律處分的次數分別為何;有否研究現時的紀律處分類別是否足夠;如有,詳情為何;如否,原因為何;(五)醫務委員會會否主動調查在公立醫院發生的醫療事故;及(六)醫管局有否長遠計劃,提升公立醫院的醫療質素;如會,詳情為何?答覆:主席:  醫院管理局(醫管局)一向非常重視服務質素及病人安全,它設有制度及指引進行臨床審查及處理醫療事故。就問題各部分,我回應如下:(一)醫管局自二○○七年十月開始推行嚴重醫療事件呈報政策,統一各醫院聯網處理嚴重醫療事故的方法和程序,並規定醫院必須呈報九類「嚴重醫療事件」(註1)。其後在二○一○年一月,醫管局改善呈報機制,額外規定醫院必須呈報兩類「重大風險事件」(註2)。在該政策下,各醫院/聯網必須在24小時內透過「早期事故通報系統」呈報嚴重醫療事故及重大風險事件,並按既定程序恰當處理事件,盡量減少事件對病人的傷害,及支援涉及事件的員工。有關醫院會調查嚴重醫療事故的成因,並向醫管局總辦事處提交報告。  醫管局總辦事處在過去五年接獲醫院呈報的「嚴重醫療事故」及「重大風險事件」數目,分類表列於附件一及二。  提供醫療服務需倚仗跨專業醫護人員的合作,亦要先進科技的配合。隨着醫療技術日益改進,治療程序漸趨複雜;而疾病的併發症、藥物的副作用,以及病情的變化,均可能令治療過程涉及的風險有所增加。導致醫療事故的成因是多方面的,當中主要由系統和程序因素導致,並非僅屬人為問題。醫管局推行嚴重醫療事件政策的目的,是讓醫護人員可以在事件中學習及分享經驗,從而提升服務安全質素,而持續改善服務質素是不斷推行的長遠目標。  醫管局會就每一宗嚴重醫療事故及重大風險事件作詳細分析,找出可能導致事件的成因,並研究及制訂改善措施,以避免類似事件再發生。醫管局總辦事處每年會向醫管局大會提交嚴重醫療事故報告,並向公眾公開報告。在內部方面,醫管局透過員工培訓和每三個月出版的《風險通報》通訊,讓醫護人員互相分享處理醫療事故的經驗。(二)醫管局推行不同措施以加強病人安全及服務質素,當中包括病人安全巡視。病人安全巡視由醫管局總辦事處、聯網及醫院的高級管理人員帶領進行,以聆聽前線員工對日常工作環境中涉及病人安全的常規和工序的意見與關注。有關措施旨在鼓勵前線員工向管理層提供意見,以識別病人安全事宜、規劃改善措施及簡化工作流程。  在推行二維條碼的應用方面,醫管局醫院進行的血液及微生物學測試已全部採用二維條碼掃描系統,另外,為收集化驗樣本而推行的確認病人身分計劃第三階段亦已完成。醫管局會繼續研究把二維條碼掃描系統應用於不同的範疇,例如急症室和病房流動X光檢查等,以加強識別病人及減少人為錯誤。而自醫管局於二○一○年一月引入「重大風險事件」的呈報機制以來,只有一宗錯辨病人身分事件與樣本標籤錯誤有關,該個案是發生在未使用二維條碼系統的臨床部門。  醫管局亦引入射頻識別系統及確認病人身分技術,以減少辨認遺體可能出現的錯誤。醫管局已分別在十二個殮房完成安裝射頻識別系統,目前正在另外六個殮房進行安裝工程。自二○○七年後,公立醫院並沒發生錯辨遺體的事件。(三)醫管局有既定的紀律處分機制,處理員工的紀律事宜,包括由於醫療事故而引發的紀律事宜。有關紀律處分的程序已載於人力資源政策手冊,以便聯網可採取一致的處理方法。現時中央人力資源部根據聯網實際的個案,亦制定了一個《員工紀律處分數據庫》,供聯網人力資源部在處理紀律處分個案時,作為參考。由於醫管局已有既定的紀律處分機制,因此在經慎重考慮後,並無為處理嚴重醫療事故的紀律處分問題而成立中央紀律委員會。(四)醫管局有既定和恰當的紀律處分安排。醫管局會因應個別個案的因素,考慮作出紀律處分,處分包括口頭警告、書面警告、暫停增薪、延遲增薪及解僱等。過往五年的紀律處分次數如下: 年份     紀律處分次數2009/10      2962010/11      2672011/12      3242012/13      3022013/14      363(五)香港醫務委員會在接獲任何與註冊醫生專業操守有關的資料或投訴後,會按照《醫生註冊條例》及其附屬法例《醫生(註冊及紀律處分程序)規例》(第161E章)處理有關個案。  而當醫務委員會調查在公立醫院發生的醫療事故,醫管局會盡力配合調查。(六)醫管局一向致力提升本港公立醫院的醫療質素。在政府的策導及支持下,醫管局自二○○九年引入「醫院認證」先導計劃,旨在透過獨立的評審機構,利用一套國際認可的標準框架以評估及改善醫院服務。參與認證的醫院每年均需按照國際標準自我評估服務表現,然後再由評審團隊實地考察及提出改善建議,醫院在跟進改善後需向評審團隊報告,以確保服務達國際水平,質素能持續改進。  醫管局亦藉此建立了溝通及電子平台,以助醫院之間分享及跟進評審建議及改善措施。過往數年,醫管局已就一些涉及龐大資源投放及影響各醫院運作的改善建議作出協調及統籌,推動醫管局的整體改善。例如在臨床方面,醫管局自2011/12年度起,全面檢討手術室儀器消毒設施,分階段在各醫院進行多方面的改善,包括更換和增置手術室消毒設施、添置手術儀器和內窺鏡、發展外科手術儀器追蹤系統及加強員工培訓等。  為確保醫療人員有合適的臨床技能,以改善病人安全,醫管局正積極籌備資歷認證及確定臨床實務範圍的發展。有關的中央委員會將繼續與各持分者商討合作,決定需要訂立資歷認證的醫療程序及相關專業標準。註1:必須呈報的九類「嚴重醫療事件」為:(1)錯誤為病人或某身體部位進行外科手術/介入手術程序;(2)進行外科手術/介入手術程序後在病人體內遺留工具或其他物料;(3)進行ABO血型不配合的輸血;(4)錯誤處方藥物引致病人永久喪失主要功能或死亡;(5)因出現血管內氣體栓塞而導致病人死亡或神經損害;(6)住院病人自殺死亡(包括當時正暫時返家休養的病人);(7)在分娩過程或生產時發生嚴重事件引致孕婦死亡;(8)錯配初生嬰兒或發生擄拐嬰兒事件;和(9)導致病人永久喪失功能或死亡的其他嚴重事件(不包括併發症)。註2:必須呈報的兩類「重大風險事件」為:(1)可導致死亡或永久受損的錯誤處方藥物;和(2)錯辨病人身分事件。



2014年11月5日(星期三)香港時間17時28分

連結: http://www.info.gov.hk/gia/general/201411/05/P201411050662.htm

Back To Top